Questionário de saúde

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Questionário:

Instruções:

O preenchimento deste questionário é importante para a preparação da sua consulta. As suas respostas podem ajudar a compreender de uma forma mais correcta os seus problemas.

Por favor, responda a todas as questões da melhor maneira possível, a menos que seja solicitado a saltar alguma delas.

1.Durante as últimas quatro semanas refira se se sentiu incomodado/a por algum dos seguintes problemas.

a) Dores de estômago

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

b) Dores lombares

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

c) Dores nos braços, pernas ou articulações

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

d) Dores menstruais ou problemas relacionados com o período menstrual

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito Não se aplica

e) Dores ou outros problemas durante as relações sexuais

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito Não se aplica

f) Dores de cabeça

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

g) Dores no tórax

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

h) Tonturas

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

l) Desmaios

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

j) Sente palpitações ou o coração a bater depressa demais

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

k) Dificuldades em respirar

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

l) Obstipação, fezes moles ou diarreia

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

m) Náuseas, flatulência ou indigestão
 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

2. Durante as últimas duas semanas com que frequência se sentiu incomodado pelos seguintes problemas.

a) Falta de interesse ou prazer em fazer as coisas
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

b) Sentiu-se em baixo, deprimido ou sem esperança no futuro
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

c) Dificuldade em adormecer, em dormir ou dormir demais
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

d) Sentiu-se cansado ou com falta de energia
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

e) Perda de apetite ou comia demais
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

f) Sentiu-se mal consigo próprio/a, sentiu-se um fracassado ou que decepcionou a si ou à sua família
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

g) Dificuldades em concentrar-se nas coisas, tal como ler ou ver televisão
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

h) Mover-se ou falar lentamente que os outros até reparam ou o contrario, estar tão agitado ou inquieto a ponto de se mover mais do que o habitual:

 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

i) Pensamentos de que seria melhor morrer ou de fazer mal a si mesmo/a
 Nunca Várias Vezes Mais de metade dos dias Quase todos os dias

3. Questões respeitantes à ansiedade.

a)Durante as últimas quatro semanas teve alguma crise de ansiedade, um sentimento súbito de medo ou de pânico.

 Sim Não

Se a resposta foi “Não” Vá directamente para a questão 5. Se sim prossiga.

a) Isto já lhe aconteceu anteriormente?

 Sim Não

b) Algumas destas crises aparecem subitamente ou sem razão aparente, isto é em situações em que não espera sentir-se nervoso ou incomodado?

 Sim Não

c) Estas crises incomodam muito ou fica preocupado com a possibilidade de vir a ter uma nova crise?

 Sim Não

.

4. Tente relembrar a sua última crise grave de ansiedade.

a)Teve dificuldades em respirar?

 Sim Não

b) Sentiu o seu coração a bater depressa demais ou com batimento súbitos?

 Sim Não

c) Sentiu dores ou uma sensação de opressão sobre o tórax?

 Sim Não

d)Sentiu-se a transpirar?

 Sim Não

e) Sentiu-se como se estivesse a sufocar?

 Sim Não

f) Teve sensações de calor ou de frio?

 Sim Não

g) Teve náuseas ou mal estar no estômago ou sentiu que ia ter diarreia?

 Sim Não

h) Sentiu-se com tonturas, perda de equilíbrio ou a sensação de que ia desmaiar?

 Sim Não

i) Sentiu formigueiros ou a sensação de adormecimento nalguma parte do corpo?

 Sim Não

j) Sentiu-se com tremores?

 Sim Não

k) Sentiu medo de morrer?

 Sim Não

5. Nas últimas quatro semanas com que frequência se sentiu incomodado/a com os seguintes problemas?

a) Sentir-se nervoso, angustiado, com os “nervos em franja” ou muito preocupado com assuntos diferentes

 Nunca Vários dias Mais de metade dos dias

Se respondeu “Nunca” vá directamente para a questão 6. Se deu outra resposta prossiga.

.

b) Sentir-se de tal modo desassossegado a ponto de não conseguir estar quieto

 Nunca Vários dias Mais de metade dos dias

c) Ficar facilmente cansado

 Nunca Vários dias Mais de metade dos dias

d) Sentir tensão, dores ou hipersensibilidade muscular

 Nunca Vários dias Mais de metade dos dias

e) Dificuldade em adormecer ou em dormir

 Nunca Vários dias Mais de metade dos dias

f) Dificuldade em se encontrar

 Nunca Vários dias Mais de metade dos dias

g) Ficar facilmente aborrecido

 Nunca Vários dias Mais de metade dos dias

6. Questões acerca da alimentação.

a) Sente que não consegue controlar o que come e o número de vezes que come?

 Sim Não

b) Come com frequência, de duas em duas horas, o que a maior parte das pessoas considera corresponder a grande quantidade de comida?

 Sim Não

Se respondeu “Não” às questões anteriores vá directamente para a questão 7. De outra forma prossiga.

c) Pode dizer que nos últimos três meses isto lhe aconteceu com uma frequência média de duas vezes por semana?

 Sim Não

7. Consome habitualmente bebidas alcoólicas?

 Sim Não

Se respondeu “Não” vá directamente á questão 9. Se respondeu “Sim” prossiga.

8. Nos últimos seis meses, alguma destas situações lhe aconteceu mais do que uma vez?

a) Consumiu bebidas alcoólicas mesmo depois do seu médico lhe ter dito que tinha que parar de beber devido a problemas de saúde

 Sim Não

b) Consumiu bebidas alcoólicas, ficou embriagado ou esteve de “ressaca” enquanto esteve a trabalhar, a estudar, a tomar conta de crianças, ou a assumir outras responsabilidades

 Sim Não

c) Faltou ou chegou atrasado ao trabalho, às obrigações escolares ou a outras actividades por ter consumido bebidas alcoólicas ou ter estado em “ressaca”

 Sim Não

d) Teve problemas na companhia de pessoas enquanto estava a beber

 Sim Não

e) Conduziu algum veículo motorizado após ter ingerido bebidas alcoólicas em demasia

 Sim Não

9. Se até agora respondeu “Sim” a algumas das questões acima mencionadas, em que medidas lhe causam dificuldades no seu trabalho, vida doméstica ou no relacionamento com outras pessoas?

 Nenhuma dificuldade Algumas dificuldades Muitas dificuldades Dificuldades extremas

10. Nas últimas quatro semanas com que frequência se sentiu incomodado com os seguintes problemas?

a) Preocupações com a saúde

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

b) Preocupações com o peso e o aspecto

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

c) Falta de desejo ou prazer durante o acto sexual

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

d) Problemas conjugais com o companheiro/a ou com o namorado/a


 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

e) Stress em cuidar de crianças, pais ou outro membro da família

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

f) Stress no trabalho, fora de casa ou na escola

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

g) Problemas ou preocupações financeiras

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

h) Não ter ninguém com quem falar quando tem um problema

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

i) Alguma coisa má me aconteceu recentemente

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

j) Pensamentos ou sonho com alguma coisa terrível que ocorreu no passado, como por exemplo, a sua casa ter ficado destruída, ter tido um acidente grave, ter sido agredido fisicamente por alguém ou ter sido forçado/a a ter relações sexuais

 Não me incomodou Incomodou-me pouco Incomodou-me muito

11. No ano passado foi agredido fisicamente, espancado, pontapeado, fisicamente magoado de outro modo qualquer, ou foi obrigado a ter relações sexuais contra a sua vontade?

 Sim Não

12. Escreva no campo embaixo, o que é que o/a preocupa mais, neste momento, na sua vida?

13. Está a tomar algum medicamento que se destina a tratar da ansiedade, a depressão ou a aliviar o stress?

 Sim Não

14. (Apenas para mulheres): Questões acerca da menstruação, gravidez e partos.

a) Como descreve os seus períodos menstruais?

b) Na semana anterior ao aparecimento do período menstrual tem problemas de humor como por exemplo, sentir-se deprimida, ansiosa, facilmente irritável ou com oscilações de humor?

 Não se aplica Não Sim

c) No caso afirmativo, desaparecem após ter terminado o período menstrual?

 Não se aplica Não Sim

d) Teve algum parto no decurso dos últimos seis meses?

 Não se aplica Não Sim

e) Teve algum aborto espontâneo no decurso dos últimos seis meses?

 Não se aplica Não Sim

f) Está a ter dificuldades em engravidar?

 Não se aplica Não Sim

Observações (Indique aqui alguma informação que ache importante e necessária, para que o possamos ajudar da melhor maneira)